Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia

Novas estratégias para o rastreamento cervical baseadas no teste para HPV

Women’s Health (ISSN 1745-5057)

Indexada em Chemical Abstracts, EMBASE/Excerpta Medica, Emcare, MEDLINE/Index Medicus, Scopus

Resumido por Edson Santos Ferreira Filho

Contexto
O rastreio do câncer de colo uterino se baseia na identificação das neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Por muitos anos, isso tem sido feito através da citologia convencional (CCO).
Atualmente, muitos programas de rastreio utilizam a citologia em meio líquido.
O sucesso de programas de rastreamento efetivo depende de uma boa cobertura, da coleta adequada de amostras e da interpretação habilitada das células sob o microscópio. Falhas nos programas de rastreamento se devem a uma cobertura inadequada e a impossibilidade de obter métodos eficazes de rastreio.

Teste de HPV
Os testes de HPV são interessantes pois (pelo menos virtualmente) não há casos de câncer de colo uterino sem infecção por HPV. Assim, o rastreio baseado nos testes para HPV identifica mulheres que provavelmente estão doentes e se beneficiariam do tratamento agora ou em breve.
Principais vantagens do rastreio baseado nos testes para HPV: maior sensibilidade que a CCO (porém, menor especificidade); não depende da preservação de uma morfologia adequada; não depende do julgamento humano; é reprodutível. Além disso, tem sido mostrado que lesões de alto grau aparecem menos frequentemente em pacientes negativas para HPV do que em pacientes com CCO negativa. Ademais, foi demonstrado também que casos de lesões de alto grau não detectados por CCO mas por HPV não são indolentes; assim, o rastreio baseado no HPV falharia em menos casos de câncer em comparação com a CCO. A sensibilidade do rastreio baseado nos testes de HPV também é maior que o da inspeção visual do colo após aplicação de ácido acético.

Manejo de pacientes HPV+
A grande vantagem de usar os testes para HPV seria a possibilidade de utilizar intervalos maiores para o rastreamento do câncer cervical. A maior proporção de mulheres HPV+ não seria um problema se o manejo for adequado: a sugestão mais bem embasada até o momento é a de utilizar a CCO (inclusive, da mesma amostra do HPV, se coleta em meio líquido). Caso ambos sejam positivos, a paciente é encaminhada à colposcopia. Pacientes HPV+ e CCO- são recomendadas a fazer um reteste em 12-24 meses com teste para HPV e CCO.

Genotipagem para HPV 16 e 18
Outra possibilidade para pacientes HPV+ e CCO- é fazer a genotipagem para subtipos 16 e 18, uma vez que um a quatro anos de positividade para o HPV 16 ou dois a cinco anos de positividade para o HPV 18 está relacionado ao aparecimento de NIC3 em 10% dos casos.

Detecção imunocitoquímica de p16INK4a
A detecção da superexpressão do p16INK4a pode ser interessante uma vez que este é um gene supressor de tumor. Ele se mostra mais específico que os testes para HPV em detectar mulheres com lesão de alto grau; no entanto, tem suas limitações pela variação quanto a sensibilidade do teste, pela difícil leitura das lâminas (precisa de um citopatologista experiente) e pela falta de padronização. Já o uso de dupla coloração para p16/ki67 tem se mostrado semelhante ao uso isolado do p16; no entanto, requer menos experiência do citopatologista.

Metilação do DNA
A metilação do DNA da célula hospedeira tem um papel essencial na transcrição gênica e na estabilidade genômica, sendo um método interessante pois é automatizado e objetivo que pode ser realizado a partir da mesma amostra de rastreamento por testes de HPV. Três genes (CADM1, DAPK1 e RARB) tem sido repetidamente mostrados que tem elevada metilação em cânceres cervicais. Atualmente, essa é uma interessante área para pesquisa.

Auto-coleta vaginal para testagem para HPV
A auto-coleta tem o potencial de superar dois problemas inerentes à prática atual de rastreio do câncer de colo uterino: custo e cobertura.

Aceitabilidade da auto-coleta vaginal
Apesar de bem aceito em diversos países, raças e religiões, pois evita a dor, o constrangimento e a ansiedade da coleta cervical habitual, 50-70% das mulheres receia não colher a amostra adequada. Não parece haver barreiras religiosas ou culturais; exceto, talvez, para mulheres muçulmanas. Os dispositivos mais habitualmente utilizados incluem swabs e escovas de náilon.

Sensibilidade e especificidade da auto-coleta vaginal
No geral, a auto-coleta vaginal detecta mais subtipos de HPV de baixo risco que os métodos de coleta habitual por clínicos. Ainda, demonstrou-se que a coleta por médicos é mais sensível que a auto-coleta vaginal para detecção de lesões de alto grau. Estudos na China e no México evidenciaram, no entanto, que a sensibilidade da auto-coleta vaginal em países em desenvolvimento é maior que a coleta feita por clínicos, provavelmente devido à baixa acessibilidade das mulheres dessas regiões ao rastreamento habitual.

Rastreio do câncer de colo do útero usando auto-coleta vaginal para teste de HPV
Os estudos até o momento sustentam o uso da auto-coleta vaginal para rastreio do câncer cervical em mulheres não-aderentes ao rastreamento habitual e em países em desenvolvimento.

Conclusões
Os testes para HPV parecem ser a abordagem preferencial para o rastreamento do câncer de colo uterino nos ambientes de alta e baixa renda. A auto-coleta vaginal parece ser um método barato e efetivo para isto. Outras alternativas são a genotipagem para HPV 16 e outros subtipos, o uso do p16 (isolado ou combinado ao Ki67) e, no futuro, a metilação do DNA.