Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
Almeida CP. , Lellis R. , Della Negra M.
Paciente de 47 anos, parda, divorciada, empregada doméstica, natural de São Paulo- SP, encaminhada ao Hospital Emilio Ribas para internação hospitalar com diagnóstico de herpes hipertrófico vulvar na raiz da coxa esquerda . Em acompanhamento no serviço de dermatologia do próprio hospital desde 2007 que sugeriu tratamento intravenoso com Foscarnet devido à falta de resposta com o uso de aciclovir oral. Na entrada apresentava uma lesão arredondada de aproximadamente 6 cm de diâmetro, com margens bem delimitadas, hipertrófica, vegetante, sem sinais de infecção secundária em raiz de coxa esquerda. Apresentava também manchas hipocrômicas cicatriciais de lesões antigas na vulva e períneo. Negava dor ou prurido.
Paciente relatava , desde 2003, quadro de herpes genital recorrente, com vesículas que posteriormente evoluiam para úlceras e que melhoravam parcialmente com Aciclovir oral. Encaminhada em 2006 ao serviço de dermatologia do hospital Emilio Ribas para seguimento por começar a apresentar lesões ulceradas na região perineal e vulvar, com fundo granuloso, indolores e endurecidas. Tinha anátomo-patológico de 30/03/06 com diagnóstico de úlcera crônica por herpes vírus. Referia duas internações (2007 e 2010) para tratamento dessas lesões, sendo que na primeira vez foi tratada com aciclovir endovenoso (31 dias) com melhora parcial e na segunda vez com Foscarnet por 30 dias, também com resposta parcial.
Antecedentes pessoais: AIDS desde 1999 sempre em tratamento irregular . Tuberculose pulmonar tratada em 2000 por 6 meses. Negava tabagismo ou etilismo. Dois partos cesariana. Referia relações sexuais prévias desprotegidas com parceiros sem lesões sugestivas de herpes.
No momento da internação apresentava CD4 374 cels/mm³ e carga viral 7797 cópias. Em uso de Tenofovir, Lamivudina, Darunavir/Ritonavir e Raltegravir. Sorologias para hepatites virais negativas , VDRL não reagente , HTLV não reagente.
Durante a internação foi solicitada nova biópsia da lesão vegetante em raiz de coxa esquerda e novas sorologias (hepatite B e C, sífilis).
As sorologias foram todas negativas. O anátomo-patológico revelou cortes de pele ulcerada cuja periferia exibe epiderme hiperplásica com acantose e hiperceratose. Na derme há intenso infiltrado linfoplasmocitário que no leito da úlcera exibe células gigantes multinucleadas com caracteres de células virais (herpes). Diagnóstico: Herpes Hipertrófico. Feito imunohistoquímica da lâmina que confirmou células positivas para HSV- 2.
Discussão: O Herpes simples tipo 2 é a principal causa de úlcera genital em todo o mundo. Pessoas infectadas pelo HIV têm maior prevalência da infecção pelo HSV- 2 e maior risco de apresentar formas clínicas atípicas e crônicas, como lesões tumorais, nodulares ou hipertróficas. O quadro clínico mostra instalação insidiosa com crescimento lento e progressivo, além da história de tratamentos anteriores com aciclovir para úlceras de etiologia herpética. Trabalhos mostram que muitos desses doentes recebiam drogas antiretrovirais e as contagens séricas dos linfócitos T CD4+ variavam entre 13 e 500/mm³, o que mostra não haver relação com estadios extremos de imunodepressão.
O diagnóstico diferencial com carcinoma impõe a realização de biópsia para confirmação histológica. Esse exame revela hiperplasia epitelial moderada e denso processo inflamatório que inclui a hipoderme, composto principalmente por linfócitos e plasmócitos. Células gigantes e multinucleadas são observadas na epiderme.
A infecção pelo HPV é a causa mais frequente de lesões verrucosas anogenitais, no entanto as infecções causadas pelo vírus Varicela-zoster, CMV, molusco contagioso e HSV devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.
Frequentemente, o herpes genital hipertrófico é refratário aos antivirais sistêmicos de primeira linha, como aciclovir (oral e endovenoso), valaciclovir e famciclovir. Nestes casos, o Foscarnet, o Interferon-beta e o cidofovir têm sido utilizados, porém com resultados variáveis. Há relatos sobre a eficácia do imiquimode tópico no tratamento de lesões genitais. A biópsia excisional, extirpando toda a área comprometida em tumores pequenos e a ressecção cirúrgica com rotação de retalho em lesões extensas foi feita para alívio da síndrome dolorosa, sendo descritas algumas recidivas entre três meses e um ano.
O diagnóstico clínico das lesões ano-genitais de indivíduos infectados pelo HIV deve sempre ser realizado com exames complementares, uma vez que eles podem apresentar manifestações clínicas atípicas diversas.
