MENSAGEM PRINCIPAL: esse estudo demonstrou que no líquen escleroso vulvar, o tratamento deve ser preventivo prolongado com corticosteroides tópicos, pois está associado a maior controle dos sintomas, melhora da dispareunia, menor progressão de alterações cicatriciais e menor ocorrência de neoplasias escamosas vulvares, com baixa frequência de efeitos adversos.
O líquen escleroso vulvar (LEV) é uma dermatose crônica que pode ocasionar alterações irreversíveis da arquitetura vulvar e, menos frequentemente, neoplasias escamosas vulvares, incluindo neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) e carcinoma escamoso invasivo. Embora os corticosteroides tópicos superpotentes sejam reconhecidos como tratamento de primeira linha para indução da remissão, permaneciam questões relacionadas ao regime ideal de manutenção, à duração do acompanhamento e à possibilidade de prevenir complicações em longo prazo.
O estudo de Lee, Bradford e Fischer teve como objetivo avaliar se o tratamento preventivo prolongado com corticosteroides tópicos, individualizado para alcançar e manter a normalização da cor e da textura da pele vulvar, reduz o risco de carcinoma vulvar, alivia os sintomas, melhora a função e preserva a arquitetura vulvar, além de avaliar os efeitos adversos dessa estratégia.
Metodologia
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo e longitudinal, realizado na clínica privada de uma dermatologista e de uma ginecologista em Sydney, Austrália, entre 2 de janeiro de 2008 e 26 de setembro de 2014.
Foram incluídas 507 mulheres adultas (18–86 anos), com diagnóstico de LEV confirmado por biópsia e acompanhamento mínimo de dois anos. A idade média na apresentação foi de 55,4 anos, a duração média dos sintomas antes da avaliação inicial foi de 5,0 anos (0,1–40,0 anos) e o tempo médio de acompanhamento foi de 4,7 anos (2,0–6,8 anos).
Todas as pacientes receberam a mesma orientação terapêutica. Foram classificadas conforme a adesão autorreferida às orientações sobre potência e frequência de aplicação dos corticosteroides: aderentes, quando relatavam seguir as instruções “na maior parte do tempo” ou “sempre” (357; 70,4%), e parcialmente aderentes nos demais casos (150; 29,6%). O grupo parcialmente aderente era heterogêneo: incluía mulheres que usavam o medicamento apenas quando tinham sintomas, que esqueciam de usá-lo, que o usavam com menor frequência que a recomendada, que recusavam qualquer corticoide mais potente que a hidrocortisona 1% por receio de efeitos adversos e algumas que não usavam nenhum tratamento, embora comparecessem às consultas.
O tratamento inicial foi individualizado conforme o grau de hiperqueratose vulvar, sempre com corticosteroides em pomada:
| Grau de hiperqueratose | Corticosteroide inicial | Frequência |
| 0+ (doença “burnt out”, muito leve) | Hidrocortisona 1% | 1x/dia |
| 1+ (leve) | Aceponato de metilprednisolona 0,1% | 1x/dia |
| 2+ (moderado) | Dipropionato de betametasona 0,05% em veículo otimizado | 1x/dia |
| 3+ (grave) | Dipropionato de betametasona 0,05% em veículo otimizado | 2x/dia |
| 4+ (muito grave) | Propionato de clobetasol 0,05% | 2x/dia |
A betametasona foi utilizada em 64,1% das pacientes, a metilprednisolona em 30,8%, o clobetasol em 3,4% e a hidrocortisona em 1,8%.
Após a supressão inicial da doença, instituía-se tratamento preventivo de manutenção, com redução gradual da potência do corticosteroide conforme a resposta clínica. O objetivo era alcançar e preservar a normalização da cor e da textura da pele vulvar, e não apenas controlar os sintomas. Se surgissem atrofia ou dermatite por corticoide, a potência era reduzida; se a hiperqueratose retornasse, era aumentada.
As pacientes eram orientadas a utilizar o medicamento pelo menos três vezes por semana, mantendo o tratamento mesmo na ausência de sintomas. Nos casos muito graves, corticosteroides potentes a superpotentes eram utilizados diariamente.
O acompanhamento era realizado a cada três a seis meses durante os dois primeiros anos e, posteriormente, pelo menos uma vez ao ano.
Os desfechos avaliados incluíram sintomas e sinais do LEV, cicatrização e aderências, desenvolvimento de neoplasias escamosas e efeitos adversos do tratamento.
Resultados
Na avaliação inicial, 491 mulheres (96,8%) apresentavam sintomas, sendo o prurido relatado por 471 (92,9%). Entre as 414 sexualmente ativas, 311 (75,1%) apresentavam dispareunia.
Alterações estruturais da arquitetura vulvar estavam presentes em 262 pacientes (51,7%). A presença de cicatrizes associou-se à maior duração dos sintomas antes da apresentação (5,8 versus 4,1 anos; P = 0,006) e à maior gravidade da hiperqueratose (P < 0,001).
Já na apresentação, os grupos diferiam: as parcialmente aderentes tinham mais alterações estruturais (59,3% versus 48,5%; P = 0,03) e mais prurido (96,7% versus 91,3%; P = 0,02) do que as aderentes.
O controle inicial do prurido foi alcançado em 490 pacientes (96,6%) na primeira reavaliação, realizada entre 6 e 12 semanas. A normalização objetiva da cor e da textura da pele vulvar foi alcançada em 435 mulheres (85,8%), após um tempo médio de 4,9 meses. Esse resultado foi alcançado e mantido durante o acompanhamento por 326 pacientes aderentes (91,3%) e 109 parcialmente aderentes (72,7%).
A comparação entre os grupos demonstrou diferenças estatisticamente significativas nos principais desfechos clínicos:
| Desfecho | Aderentes (n=357) | Parcialmente aderentes (n=150) | P |
| Carcinoma escamoso ou NIV | 0 | 7/150 (4,7%) | <0,001 |
| Progressão de aderências ou cicatrizes | 12/357 (3,4%) | 60/150 (40,0%) | <0,001 |
| Resolução dos sintomas | 333/357 (93,3%) | 87/150 (58,0%) | <0,001 |
| Melhora da dispareunia* | 194/207 (93,7%) | 68/104 (65,4%) | <0,001 |
Dados da Tabela 3 do artigo original. *Mulheres sexualmente ativas que apresentavam dispareunia.
Durante o acompanhamento, foram diagnosticadas sete neoplasias escamosas vulvares, todas no grupo parcialmente aderente: quatro casos de NIV diferenciada e três de carcinoma escamoso invasivo, confirmados histologicamente. As neoplasias manifestaram-se como placas hiperqueratóticas ou nódulos resistentes ao tratamento. Segundo os autores, não houve característica clínica específica que distinguisse essas pacientes das demais, além da adesão inadequada ao tratamento; essa comparação, porém, não foi feita formalmente, e essas mulheres tinham duração média de sintomas antes da apresentação de 9,4 anos, contra 5,0 anos na coorte total. Três das sete relataram estar assintomáticas.
A necessidade de intervenção cirúrgica para liberação de aderências foi de 2,8% nas aderentes e 4,7% nas parcialmente aderentes, sem diferença significativa (P = 0,29).
Quanto à segurança, a atrofia cutânea associada ao corticosteroide ocorreu em quatro pacientes aderentes (1,1%) e três parcialmente aderentes (2,0%), com reversão após redução da potência do medicamento. Dermatite induzida por corticosteroide foi observada em oito (2,2%) e seis (4,0%) pacientes, respectivamente, também com regressão após o ajuste terapêutico. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto a esses efeitos adversos.
Discussão
Os autores destacam que o controle dos sintomas não é, isoladamente, um parâmetro adequado de tratamento: muitas pacientes parcialmente aderentes estavam assintomáticas e utilizavam o medicamento apenas na presença de prurido, comportamento associado à persistência da atividade da doença, à cicatrização e às neoplasias. A recomendação de manter o tratamento mesmo sem sintomas baseou-se na premissa de que doenças inflamatórias crônicas da pele exigem supressão contínua e nas altas taxas de recidiva após a suspensão do corticoide.
Os autores sugerem que não existe um único esquema de corticosteroide tópico aplicável a todas as pacientes, e que a escolha da potência e sua manutenção devem considerar a gravidade da hiperqueratose e a resposta clínica individual.
A ausência de neoplasias escamosas entre as pacientes aderentes, em comparação com sete casos no grupo parcialmente aderente, foi considerada pelos autores um achado relevante, sugerindo que o tratamento preventivo regular pode modificar a evolução da doença e potencialmente reduzir o risco de neoplasias vulvares.
Os autores também ressaltam que as alterações cicatriciais, uma vez estabelecidas, são irreversíveis, reforçando a importância de prevenir sua progressão. Observam ainda que o estudo não incluiu dados de qualidade de vida das mulheres com cicatrização.
Limitações
As limitações reconhecidas pelos autores foram o desenho não randomizado, justificado por questões éticas, e a classificação da adesão terapêutica baseada exclusivamente no autorrelato das pacientes.
Conclusão
Nesta coorte prospectiva de 507 mulheres com líquen escleroso vulvar, todas orientadas para tratamento preventivo prolongado com corticosteroides tópicos, individualizado para alcançar e manter a normalização da cor e da textura da pele, a adesão autorreferida a essa estratégia esteve associada a maior controle dos sintomas, melhora da dispareunia, menor progressão de alterações cicatriciais e menor ocorrência de neoplasias escamosas vulvares, com baixa frequência de efeitos adversos.
Os autores concluem que essa estratégia, associada ao acompanhamento clínico regular em longo prazo, pode modificar o curso da doença, e ressaltam a importância de utilizar parâmetros objetivos de controle clínico, além da resolução dos sintomas, para orientar a manutenção terapêutica.
Nota editorial: O estudo é observacional e compara grupos definidos pela adesão, não por tratamentos diferentes; por isso, demonstra associação, e não relação causal. Os grupos já diferiam na apresentação, e a análise foi apenas univariada, sem ajuste para fatores de confusão e sem análise de tempo até o evento, embora o seguimento tenha variado de 2 a 6,8 anos. O desfecho neoplásico incluiu NIV e carcinoma escamoso invasivo; os carcinomas invasivos foram 3/150 (2,0%) no grupo parcialmente aderente. A ausência de neoplasias no grupo aderente durante o acompanhamento não demonstra eliminação do risco de carcinoma vulvar.
Dra. Cristiane Cruz Nervo
- Coordenadora do Setor de Colposcopia do Laboratório Hermes Pardini – SP.
- Médica assistente do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Santa Casa São Paulo.
- Apoio pedagógico da Pós-graduação de PTGI e colposcopia da Faculdade Sírio Libanês.
Fonte: Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatology. Publicado em 12 de junho de 2015. DOI: 10.1001/jamadermatol.2015.0643.